Il numero di errori sanitari e le statistiche che periodicamente trovano spazio sui giornali – sostiene l’Anaao Assomed – descrivono solo la parte superficiale del problema. I numeri sono più o meno noti. A livello internazionale gli studi dimostrano una percentuale di eventi avversi, non tutti riducibili all’errore umano, in ambito sanitario pari al 10%, di cui circa la metà prevenibili. Continuare a tritare dati e a ingegnarsi a trovare titoli sempre più ad effetto porta solamente a creare sfiducia in tutto il sistema sanitario. "Più morti per sviste di medici che per incidenti aerei", "il chirurgo sbaglia un giorno su 4", "ottanta operazioni al giorno sbagliate" oppure il famoso titolone "90 morti al giorno" di circa 10 anni fa (una bufala mediatica) è la modalità prediletta per garantirsi la visibilità dell’articolo giornalistico. In realtà il problema, particolarmente in Italia, è culturale.
I massimi esperti mondiali nel campo del risk management, affermano che il principale ostacolo alla riduzione degli errori è il sistema punitivo che segue all’accertamento di un errore. E’ inappropriato punire medici e infermieri perché hanno commesso errori in quanto sono veramente pochi i casi dovuti a inescusabile negligenza o imperdonabile superficialità. Gli errori sono quasi sempre determinati da falle nel sistema. Limitarsi a punire le persone è controproducente in quanto si inducono i sanitari a nascondere errori che potrebbero essere utilmente analizzati per migliorare l’assistenza e per portare alla luce deficit organizzativi. Nessuno riporta mai che vi sono studi che dimostrano che, dove vigono sistemi punitivi, il 95% degli errori non viene riportato mentre, all’opposto, quando l’approccio cambia, le segnalazioni crescono in modo esponenziale.
I due pilastri della sicurezza in ambito sanitario sono: creare un ambiente protetto dove si possa parlare degli errori e la leadership di chi gestisce le aziende sanitarie (e le politiche sanitarie in generale).
Quando i giornali, le commissioni d’inchiesta, le Regioni e il Ministero analizzano i dati non misurano mai indicatori di sicurezza, ma solo e sempre il numero di morti, eventi avversi e in generale i fallimenti della sicurezza. La cultura del rischio è in gran parte assente e riconoscere che la sicurezza è un problema di sistema creerebbe molto più imbarazzo a coloro i quali hanno gioco facile a puntare il dito contro i "colpevoli". Purtroppo, questo atteggiamento è diffuso anche tra i sanitari che sono avvolti da una falsa sicuméra di infallibilità, salvo poi trovarsi in situazioni drammatiche.
"Chi sbaglia, sbaglia" è la frase perfetta per continuare a rendere quasi impossibile il raggiungimento di un obiettivo di qualità. Togliere di mezzo la "mela marcia" e punire i colpevoli è l’unica inescusabile negligenza di un sistema sbagliato.
