L’Organizzazione Mondiale della Sanità definisce l’infertilità come una malattia del sistema riproduttivo in seguito al fallimento nell’ottenere una gravidanza clinica dopo 12 mesi o più di rapporti sessuali regolari e non protetti. Si stima che 72,4 milioni di donne al mondo siano infertili. I problemi di infertilità sono comuni – in media il 9% delle coppie ha problemi di infertilità. L’infertilità è un problema di coppia. L’infertilità maschile rappresenta la diagnosi primaria in circa il 25% dei casi e contribuisce ad un ulteriore 15-25% dei casi rimanenti. Il 20% casi rimane senza spiegazione. L’infertilità può essere emotivamente devastante. Le donne che vivono l’infertilità hanno livelli di ansia e depressione comparabili a quelli delle donne con cancro, ipertensione o sieropositive . Per gli uomini diminuisce l’autostima, aumenta il senso di inadeguatezza del loro ruolo sociale e aumenta il livello di ansia5. In molte culture l’infertilità viene stigmatizzata e può causare esclusione sociale. I moderni trattamenti contro l’infertilità sono efficaci. In un recente studio danese, che ha coinvolto 1338 coppie infertili, il 69,4% delle coppie trattate ha avuto almeno un figlio entro 5 anni. Solo il 6,6% ha concepito spontaneamente al di fuori del trattamento6. La maggioranza delle coppie infertili rimane non trattata. Solo il 56% delle coppie infertili cerca cure mediche contro l’infertilità e il 22,4% le ricevono2. Le barriere sociali e personali e un accesso limitato al trattamento e al rimborso costituiscono fattori critici che contribuiscono a questo gap15. Nel corso di un normale ciclo riproduttivo di 28 giorni, il corpo di una donna rilascia un singolo ovulo da un follicolo presente in una delle sue ovaie. L’ovulo attraversa una delle due tube di falloppio, dove può essere fecondato dallo spermatozoo maschile. Se lo spermatozoo raggiunge e penetra l’ovulo, si crea un embrione. Non appena le prime cellule iniziano a dividersi, l’embrione si sposta nell’utero dove si impianta e comincia la trasformazione in feto. Se la fecondazione non avviene o se per qualche ragione l’embrione non riesce ad impiantarsi, iniziano le mestruazioni e il ciclo riproduttivo inizia di nuovo. Gli ormoni giocano un ruolo importante nella riproduzione. Negli uomini, regolano il sistema riproduttivo e la produzione di spermatozoi. Nelle donne, controllano il ciclo mestruale, lo sviluppo e il rilascio dell’ovulo, aiutano a preparare l’utero a ricevere l’embrione e aiutano la gravidanza. Gli ormoni che agiscono sulle gonadi o sugli organi riproduttivi sono chiamati “gonadotropine”. Le gonadotropine fondamentali per la riproduzione sono tre: l’ormone follicolostimolante (FSH), l’ormone luteinizzante (LH) e la gonadotropina corionica umana (hCG).
Le cause principali dell’infertilità femminile sono disturbi dell’ovulazione (25%), disturbi alle tube di falloppio (15%) ed endometriosi (10%).
I disordini dell’ovulazione sono caratterizzati da un’ovulazione irregolare o infrequente. Nella maggior parte dei casi, i problemi sono causati da uno scompenso ormonale: l’organismo può non produrre a sufficienza un particolare ormone o non è in grado di rilasciare l’ormone al momento giusto.
I disturbi alle tube di falloppio possono impedire l’unione tra lo spermatozoo e l’ovulo. Le ragioni possono includere infiammazioni, precedente gravidanza extrauterina o tubarica, cicatrici chirurgiche o modificazioni anatomiche causate dall’endometriosi.
L’endometriosi si verifica quando le cellule che normalmente si trovano nella cavità uterina crescono in aree al di fuori dell’utero, per esempio nelle tube di falloppio, nelle ovaie o anche nella vescica o nell’intestino, creando un ambiente ostile in questi organi non adatti.
Altri fattori che causano l’infertilità femminile sono: cambiamenti nell’utero o nella cervice causati dalla chirurgia, ostruzione o infiammazione, malformazioni riproduttive, sindrome da ovaio policistico e problemi al sistema immunitario.
L’aspetto più importante della fertilità maschile è la produzione di spermatozoi in quantità sufficiente e con una buona mobilità. Alcune cause comuni di infertilità maschile sono l’aver contratto la parotite dopo la pubertà, il varicocele (presenza di vene varicose intorno ai testicoli), i testicoli non discesi e non trattati, il cancro ai testicoli, diabete e gravi traumi ai testicoli. La fertilità diminuisce con l’età. Per una donna sana di 30 anni, le possibilità di rimanere incinta nel corso di ciascun mese sono di circa il 20%. La percentuale diminuisce fino al 5% entro i 40 anni.8
Studi dimostrano che la fertilità può essere ridotta dal sovrappeso (BMI>25) o sottopeso (BMI<19), dal fumo, dal consumo di grandi quantità di alcool (più di 2 bevande alcoliche al giorno), dall’uso eccessivo di caffeina (> 500 mg al giorno) e di droghe e dall’esposizione a tossine.
La valutazione dell’infertilità è raccomandata se una coppia non concepisce dopo 12 mesi o più di rapporti regolari e non protetti. La valutazione medica è raccomandata dopo 6 mesi di tentativi se la donna ha 35 anni o più o anche se il partner ha una storia medica non favorevole.1
La valutazione della fertilità è realizzata da un ginecologo e da uno specialista della fertilità. In alcuni Paesi, è necessario che le coppie consultino un medico di base prima di rivolgersi a uno specialista. Per stabilire la causa o le cause dell’infertilità e scegliere il trattamento adatto è necessaria una diagnosi completa di entrambi i partner. Il trattamento contro l’infertilità va da opzioni più semplici ad opzioni più complesse e costose. La maggior parte delle coppie ha bisogno di più cicli di trattamento per ottenere una gravidanza. Le opzioni di trattamento utilizzate più di frequente sono: Chirurgia. In alcuni casi, l’infertilità può essere risolta attraverso un semplice intervento chirurgico realizzato in day hospital. Le procedure per le donne includono: laparoscopia o isteroscopia per trattare l’endometriosi o i fibromi che colpiscono le tube di falloppio. Induzione dell’ovulazione. I problemi ovulatori possono essere affrontati con medicinali orali o iniezioni ormonali per indurre cicli ovulatori normali. Inseminazione Intrauterina (IUI). Le possibilità che lo spermatozoo raggiunga l’ovulo possono essere incrementate depositando spermatozoi selezionati direttamente nell’utero al momento dell’ovulazione. L’inseminazione intrauterina è generalmente effettuata in combinazione con l’induzione dell’ovulazione. Tecniche di Riproduzione Assistita (ART). In genere, le Tecniche di Riproduzione assistita vengono tentate se l’infertilità non può essere risolta con la chirurgia, l’induzione dell’ovulazione o l’inseminazione intrauterina. Le ART includono trattamenti o procedure che includono la gestione in vitro sia di ovociti umani che di spermatozoi o embrioni, con l’obiettivo di ottenere una gravidanza.1 I tipi più comuni di ART sono:
– Fecondazione in vitro (IVF). Nella maggioranza dei casi iniezioni ormonali vengono somministrate alle donne per stimolare la produzione e il rilascio di molteplici ovuli. Una volta che gli ovuli sono maturati, uno specialista della fertilità, grazie all’uso dell’ecografia, li preleva dalle ovaie della donna utilizzando un ago lungo e cavo. Viene quindi effettuata la fecondazione extracorporea in vitro di ovuli e spermatozoi, ed uno o più degli embrioni ottenuti vengono trasferiti nella donna dopo 2-3 giorni. Nella FIVET gli embrioni vengono trasferiti in utero.
– L’Iniezione intracitoplasmatica degli spermatozoi (ICSI) è una procedura di laboratorio con la quale un singolo spermatozoo viene iniettato nell’ovulo per aiutare la fecondazione. L’ICSI è spesso attuata insieme all’IVF.
In una ricerca olandese, è emerso che circa metà delle coppie infertili non iniziano il percorso di trattamenti e circa un terzo lo interrompe. Lo stress emotivo è una delle ragioni più citate dalle coppie alla base dell’interruzione del trattamento. Il livello di accesso ai trattamenti avanzati contro l’infertilità varia significativamente da Paese a Paese. Si stima che i trattamenti IVF e ICSI siano disponibili in 48 su 191 degli stati membri dell’Organizzazione Mondiale della Sanità e che la disponibilità di cliniche per il trattamento IVF/ICSI vada dallo 0,01 per milione di abitanti in Indonesia e Pakistan al 4,34 in Grecia. I trattamenti avanzati contro l’infertilità non sono rimborsabili nella maggior parte dei paesi. Una copertura totale o parziale del trattamento ART è disponibile in Europa Occidentale, Australia, Israele, Corea e in alcuni paesi degli Stati Uniti. Nei casi in cui sia disponibile, l’accesso al rimborso per le ART prevede delle restrizioni sulla base dell’età delle donne, del numero di figli e del numero di tentativi di trattamento. Dal punto di vista del paziente, il costo dell’ART è alto nella maggior parte dei Paesi. Sulla base di una recente indagine relativa ai costi della IVF nei paesi con reddito più alto, il costo di un ciclo standard di IVF oscilla da 12.513 dollari negli Stati Uniti a 3.956 dollari in Giappone; questo si traduce in uno costo stimato di 41.132 e 24.329 dollari rispettivamente per ciascuna nascita. Per la società, il costo delle ART è relativamente basso. Nei Paesi Scandinavi, dove il livello di utilizzo e rimborso delle ART è tra i più alti nel modo, il costo per la ART costituisce lo 0.19% del totale della spesa sanitaria.13 Negli Stati Uniti, dove il costo medio di un ciclo di trattamento è il più alto, la IVF costa da 0.87 a 10 dollari di premio mensile per i pazienti assicurati.14 Gli Stati che prevedono una copertura per IVF registrano la più bassa percentuale di gravidanze multiple e di conseguenza, un minor utilizzo di cure costose associate a nascite premature, bambini sottopeso e prestazioni di terapia intensiva neonatale.
1924-1949 L’irradiamento delle ovaie e dell’ipofisi (ghiandola collocata alla base del cervello che produce FSH e LH) è usato per la prima volta per stimolare la funzione ovarica. Il trattamento è stato interrotto nel 1965.
1941 La gonadotropina da siero di cavalle gravide (PMSG) e l’hCG sono utilizzati per il trattamento di donne infertili
1949-1950 La prima gonadotropina menopausale umana (hMG) è estratta dall’urina di donne in post-menopausa e registrata da Serono
1962 Nasce la prima bambina dopo trattamento con l’hMG Serono
1970 l’FSH viene riconosciuto come l’ormone principale che causa lo sviluppo follicolare
1978 Nasce Louise Brown, la prima bambina concepita con IVF
1980 Serono sviluppa il primo FSH “biologicamente puro”, ancora estratto dall’urina
1993 Serono registra una preparazione di FSH altamente purificata
1995 Serono registra il primo FSH umano prodotto con la tecnologia del DNA ricombinante, che non richiede l’estrazione dell’FSH dall’urina umana
2001 Serono possiede un portfolio di gonadotropine umane ricombinanti completo, che include FSH, LH e hCG
Riferimenti:
1. Zegers-Hochschild F et al. The International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology (ICMART) and the World Health Organization (WHO) Revised Glossary on ART Terminology, 2009. Human Reproduction. 2009;24(11):2683-2687.
2. Boivin J et al. International estimates of infertility prevalence and treatment seeking: potential need and demand for infertility medical care. Human Reproduction. 2007;22(6):1506-1512.
3. Collins JA. Evidence-based infertility: evaluation of the female partner. International Congress Series 2004;1266:57–62.
4. Domar AD, Zuttermeister PC & Friedman R. The psychological impact of infertility: a comparison with patients with other medical conditions. Journal of Psychosomatic Obstetrics & Gynecology. 1993;14:45-52.
5. Cousineau TM & Domar AD. Psychological Impact of Infertility. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2007;21(2):293-308
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7. Rajkhowa M, et al. Reasons for discontinuation of IVF treatment: a questionnaire study. Human Reproduction. 2006;21(2):358–363.
8. Age and Fertility. A Guide for Patients. ASRM 2003; http://www.asrm.org/Patients/patientbooklets/agefertility.pdf
9. Practice Committee of ASRM in Collaboration with SREI. Optimizing Natural Fertility. Fertility and Sterility. 2008;90:S1-6.
10. Definitions of fertility and recurrent pregnancy loss. Fertility and Sterility. 2008;90:S60.
11. Brandes M, et al. When and why do subfertile couples discontinue their fertility care? A longitudinal cohort study in a secondary care subfertility population. Human Reproduction. 2009;24(12):3127-3135.
12. Collins JA. An international survey of the health economics of IVF and ICSI. Human Reproduction Update. 2002;8(3):265-277.
13. Chambers GM, et al. The economic impact of assisted reproductive technology: a review of selected developed countries. Fertility & Sterility. 2009;91(6):2281-2294.
14. Omurtag KR & Toth TL. The cost effectiveness and health outcomes of in vitro fertilization (IVF) as a mandated benefit. Fertility & Sterility. 2007;88, S122.
